Disartikulace a amputace prstu na diabetické noze.

Disartikulace je operace sestávající z odstranění celé špičky a doplněného resekcí hlavy metatarzální kosti (viz anatomie nohou).

Amputace se liší od exartikulace v té části prstu, která je nejvýhodnější z funkčního hlediska.

Disartikulace (amputace) špičky je operace prováděná širokým okruhem odborníků. Převážná většina amputací se provádí u pacientů s diabetickou nohou. Přes regionální rozdíly ve většině zemí tyto operace provádějí všeobecní, cévní a ortopedickí chirurgové (zvláště ti, kteří se specializují na chirurgii nohou a kotníku).

Dále budeme počítat s amputací a disartikulací prstu stejným způsobem, protože při operaci diabetické nohy jsou hlavní indikace, komplikace a jiné problémy, které se netýkají operační techniky, podobné.

Indikace.

Existují tři hlavní příznaky exartikulace (amputace) jakékoliv části těla, a to:

  • Gangréna
  • Smrtelné nemoci (například pandaktilit, který může proniknout do mokré gangrény a vést k vysoké amputaci, omrzliny o 4 stupně, zhoubné novotvary atd.).
  • "Vypnutí" onemocnění, tj. což vede k úplné ztrátě funkce (například jako výsledek chronické osteomyelitidy) nebo k jejímu zhoršení (například těžké neuropatické bolesti).

Před jakoukoli amputací musí lékař zajistit, aby pacientova choroba byla kompenzována (tj. Musí "zvrátit reverzibilní"). U hrozící amputace tento krok zahrnuje opatření, jako je kontrola glykemie a provádění revaskularizace u těžkých makrovaskulárních lézí, aby se zabránilo ischemii.

Metoda prst amputace (disartikulace nebo amputace) a úroveň amputaci (částečnou nebo úplnou falangy proti nártu) závisí na mnoha okolnostech, ale určena hlavně na stupni onemocnění, a anatomie léze. U každé amputace je stupeň pooperační funkční ztráty obvykle přímo úměrný množství odstraněného tkáně. Velký prst je považován za nejdůležitější z nohou z hlediska funkce. Avšak amputace velkého prstu může být provedena s malým funkčním deficitem.

Kontraindikace.

Hlavní kontraindikace pro amputaci nohy je neformovaná demarkační linie, oddělující zdravou kůži od mrtvého tkáně. V této situaci chirurg neví úroveň amputace, protože nebyla zjištěna žádná zóna s odpovídajícím zásobováním krví.

Pokud vezmeme v úvahu amputaci v širším slova smyslu, amputace jakékoliv části těla je kontraindikován, pokud to může vést ke snížení kvality a délky života (ne ke zvážení situace, kdy v bilanci je život člověka). Tato kontraindikace se však nevztahuje na amputaci nosu.

Anatomie.

Z průběhu anatomie je známo, že počet a obecné umístění falangů jsou stejné na pažích a nohách. Palec má 2 falanga, ostatní tři prsty.
Phalanx nohy se liší od prstů kartáčů pouze ve velikosti, tělo falangy zastaví méně na délku, a to zejména v první řadě a stlačený bočně.
Tělo každé proximální phalanx je podobné metatarsálním kostem, konvexní nahoře a konkávně v dolní části. Na jedné straně je hlava falanga mírně konkávní pro artikulaci s odpovídajícím metatarzu a hlavou na druhé straně je hemianopie povrch pro artikulaci s druhým falangy.

Informování pacientů.

Pacienti by měli mít informace o možných komplikacích po operaci, prevenci a jejich léčbě. Je nutné pacienta seznámit s patogenezí vytváření tlakových zón, aby se předešlo dalším problémům. Pacienti by měli provádět každodenní sledování kůže nohou. Pacientům je třeba, aby jim pomohli správnému výběru obuvi ortopedovi.

Použití silných ponožek z bavlny a správně vybraných obuvi pomůže zamezit vzniku tlakových zón a možným poškozením kůže nohou.

Předoperační přípravek.

Na individuálním základě je třeba zvážit užívání antibiotik. Níže je několik možností kombinace léků:

  • Cefazolin 1 g intravenózně intraoperačně nebo
  • Benzylpenicilin 1,2 g. Každých 6 hodin po dobu 24 hodin
  • plus metronidazol 500 mg. intravenózně během chirurgického zákroku, pak 500 mg každých 12 hodin po dobu 24 hodin.
  • prevence tromboembolie v souladu s nejnovějšími doporučeními

Vybavení a přípravky nezbytné pro exartikulaci (amputaci) prstů:

  • Diatermie.
  • Povidon-jod, chlorhexidin nebo jiná podobná anestetika.
  • Ozubené háky.
  • Skalpel s čepelí číslo 15.
  • Raspatora.
  • Nástroj pro resekci kostí (luerové kleště, oscilační pila).
  • Curette
  • Chirurgické a anatomické kleště a svorky.
  • Obvazky (včetně gázy navlhčené roztokem jódu).
  • V závislosti na konkrétní metodě může být vyžadováno další vybavení.

Anestézie a pozice pacienta.

Existuje mnoho možností pro anestezii, je třeba je vybrat individuálně, s ohledem na související nemoci. Často se používá minimální anestezie k amputaci prstů kvůli přítomnosti periferní neuropatie. Často se používá lokální anestezie, vedení nebo regionální. V závislosti na okolnostech může být použita spinální nebo epidurální anestezie (s přihlédnutím k antiagregační a antikoagulační léčbě). Obecná anestezie je povolena.

Amputace prstu se provádí v poloze pacienta ležet.

Pooperační období.

Je třeba zajistit adekvátní pooperační anestezii, ale vzhledem k periferní neuropatii jsou požadavky na anestezii obvykle minimální. Často po operaci je bolest minimální, což vám umožňuje začít s mobilizací. Při přítomnosti celulitidy s mobilizací je lepší nechat spěchat, u diabetických pacientů je nutné pečlivě sledovat obě nohy a vytvářet nové zóny nadměrného tlaku. Tyto oblasti se objeví v důsledku tlakových změn v architektuře stupačky (v závislosti na typu ablace) nebo malými změnami chůzi, uplatňuje svůj vliv na kontralaterální straně chodidla. Je nutné každodenně zkontrolovat stav obvazu a podle potřeby jej změnit.

Taktický přístup k disartikulaci.

Před amputací špičky je nutné posoudit stav neurovaskulárního svazku obou končetin, včetně duplexního ultrazvuku, a to i u pacientů s nepatrnou pulsací. Může se stát, že se poradí s cévním chirurgem. Amputace musí být provedena na správně definované anatomické úrovni, aby se snížilo riziko opakovaných operací. Po amputaci se posílá vzorka tkáně pro histopatologické vyšetření.

Technika fungování disartikulace prstu.

Přístup k linkě (nejvhodnější je provádět na zadní noze).

1. etapa - dělení rakety podobného řezu

2. fáze - mobilizace metatarzofalangeálního kloubu

3. fáze - izolace prstu z metatarzofalangeálního kloubu

Pohled na ránu po odstranění palce se zachovanou metatarzální hlavou

4. fáze - resekce metatarzální hlavy

Stupeň 5 - odstranění šlach

6. etapa - v případě potřeby odstranění nekrotické tkáně

Konečná forma rány - v tomto případě není suturována vzhledem k narušení hlavního průtoku krve

Možné komplikace po amputaci:

  • Nedostatečná hemostáza. Může být nutná opakovaná operace ve formě koagulace nebo ligace. Vyhněte se přísným obvazům, aby se zastavilo krvácení po operaci, protože to může vést k ischemii tkání.
  • Hematom, seroma - akumulace krve nebo tekutiny.
  • Gangrena- proximální amputace dochází při nedostatečné, a je spojena s nesoulad mezi množstvím arteriální krve, který je dodáván do tkání a kolik je nezbytné tkáně.
  • Nekróza chlopní tkáně je spojena s nedostatečným průtokem krve, který se vyskytuje během tahu, což je nutné zabránit.
  • Nezhojující pooperační rána je také spojena s nedostatečným zásobením krve a přítomností infekce.
  • Tetanus je výsledkem nepřítomnosti profylaxe tetanu, zejména po amputacích spojených s traumatem.
  • Fantastické bolesti se vyskytují zřídka s amputací prstů.

Amputace prstů

a) Indikace pro amputaci prstů:
- Plánováno: odstranění trvale poškozených v důsledku ischémie, infekce, zranění nebo zhoubných nádorů distálních částí ruky (platí i pro prsty).
- Alternativní operace: amputace hranic.

b) Předoperační příprava:
- Předoperační studie: je možná angiografie, radiologické vyloučení osteomyelitidy.
- Příprava pacienta: perioperační antibiotická terapie pro lokální infekční procesy; kontrolu diabetu.

c) Zvláštní rizika, informovaný souhlas pacienta:
- Porucha rány
- Přehodnocení
- Bolest u kultu / bolesti fantomových končetin

d) Úleva od bolesti. Regionální anestezie (spinální, epidurální nebo blokáda ruky).

e) postavení pacienta. Lehce na zádech můžete použít loketní opěrku.

e) Online přístup. Střih kroku se zadní / palmární klapkou. Tenisová raketa pro amputaci řezaná metakarpofalangeálním kloubem.

g) etapy provozu:
- Incize kůže
- Plánování kožní incize ve střední části falangy prstu
- Vytvoření palmové klapky
- Tendoplastický uzávěr
- Uzávěr kůže

h) Anatomické rysy, závažná rizika, provozní techniky:
- Měkké tkáně nohy / dlaně jsou dostatečně husté, dobře zásobené krví, jsou odolné vůči mechanickému namáhání, a proto jsou preferovány pro vytvoření klapky.
- Amputace by měly být co nejkonzervativnější, zejména pokud jde o první a druhý prst.
- Při amputaci na metatarzální úrovni, pokud je to možné, vyvarujte se úplného odstranění tarzusu, aby se zachovala stabilita oblouku chodidla.
- Při provádění exartikulace velkého prstu zvažte částečnou resekci první metatarzální hlavy, jestliže její výčnělek vytváří riziko ulcerace měkkých tkání.

i) Opatření pro konkrétní komplikace. V případech společného lokálního infekčního procesu je možný dvoustupňový přístup se sekundárním uzavřením rány nebo jednostupňovým přístupem se zavedením gentamicinových perliček.

k) pooperační péče po amputaci prstu:
- Lékařská péče: odstraňte odvodnění 1-2. Ponechte stehy po dobu 2 týdnů. Je povoleno přenést hmotnost nohy na patu, pokud je minimální bolest.
- Aktivace: okamžitě, možná bez zatížení nohou.
- Fyzioterapie: pomoc při aktivaci.
- Doba postižení: závisí na celkové situaci a profesi.

l) Etapy a technika amputace prstů:
1. Incize kůže
2. Plánování kožní incize ve střední části falangy prstu
3. Vytvoření klapky dlaně
4. Tendoplastické uzavření
5. Uzavření kůže

1. Incize kůže. Umístění kožních řezů pro amputace nebo neprůběh prstů a pro ruční amputace je určeno anatomickou situací. Cílem je vytvoření dobře perfundovaných kožních štěpů ve tvaru ústí ryb, které se používají k uzavření kostních řezů. Klapka na dlaně je vhodná pro amputace na úrovni distální falangy prstu.
Pro exartikulaci na úrovni metakarpofalangeálního kloubu se doporučuje řez ve tvaru ústí ryb na odpovídající hlavě metakarpální kosti. Během exartikulace na úrovni metakarpofalangeálního kloubu je také odstraněna odpovídající metakarpální hlava, zatímco diafýza metakarpální kosti je šikmo rozříznuta pro zlepšení kontury ruky, což poskytuje přijatelný kosmetický výsledek. Po amputaci celé ruky je pahýl předloktí uzavřen palmovou klapkou.

2. Plánování kožní incize ve střední části falangy prstu. Klapka palmového kůže je vytvořena během amputací na úrovni střední flanky prstu a měla by probíhat v distálním směru tak, jak je potřebné k uzavření vady.

3. Vytvoření palmové klapky. Incize pro exartikulaci prostřední falangy prstu je provedena tak, aby ponechala palmový kožní chlopeň a flexorové šlachy co nejdéle, aby se zajistilo dobré uzavření paže.

4. Tendoplastické uzavření. Flexorové šlachy a extenzní šlacha se sbíhají nad hlavou kloubu se samostatnými stehy (3-0 PGA). To zajišťuje dobré tendo a myoplastické uzavření pahýlu.

5. Uzavření kůže. Pahýl je uzavřen palmový klapka kůže. Uzavření musí být provedeno bez napětí; Kožní stehy by měly volně odpovídat kůži. Síťová šňůra by neměla být umístěna na straně dlaně (je důležité zachovat plnou citlivost povrchu dlaně).

Amputace / odstranění prstů a prstů: indikace, vedení, důsledky

Většina z nás si je těžké představit řešení běžných každodenních úkolů a profesionální činnosti bez prstů. Na nohou jsou potřebné pro podporu a správnou chůzi, jemné motorické dovednosti na rukou umožňují nejen vykonávat potřebné samoobslužné dovednosti, ale také psát.

Bohužel existují situace v životě, kdy nohy a ruce procházejí nevratnými změnami, ve kterých všechny způsoby zachování orgánů nemohou zajistit zachování tkání, a proto vzniká potřeba amputace prstů.

Amputace v důsledku traumy a přetrvávající neuspokojivé výsledky se provádějí pouze v těch případech, kdy jsou vyloučeny možnosti benígnější léčby nebo je to kvůli extenzi léze neproveditelné. Jinými slovy, taková operace bude provedena, pokud je údržba prstu prostě nemožná:

  • Traumatické poranění, otisky prstů, těžké rozdrcení měkké tkáně;
  • Těžké popáleniny a omrzliny;
  • Nekróza prstů v důsledku vaskulárních poruch (diabetes mellitus, primárně trombóza a vaskulární embolie rukou a chodidel);
  • Akutní infekční komplikace zranění - sepse, absces, anaerobní gangréna;
  • Trofické vředy, chronická osteomyelitida kostí prstů;
  • Zhoubné nádory;
  • Vrozené vady osteoartikulárního aparátu prstů včetně amputace prstů za účelem jejich transplantace do ramene.

Po odstranění prstů a prstů se pacient stává zdravotně postiženým, jeho život se výrazně změní, takže nutnost takového zásahu rozhodne rada lékařů. Lékaři se samozřejmě pokusí použít všechny dostupné metody zachraňující prsty a prsty.

Pokud je léčba nutná ze zdravotních důvodů, souhlas pacienta není nutný. Stává se, že pacient nesouhlasí s provozem, a absolutní svědectví jí ne, ale opouštět prst pacienta může způsobit vážné komplikace, včetně smrti, a tak lékaři se snaží vysvětlit pacientovi a jeho příbuzní potřebují co nejdříve odstranit otisky prstů a získat souhlas.

Před operací doktor podrobně informuje pacienta o své podstatě a také volí nejoptimálnější variantu protézy, pokud je to nutné, nebo plasty, takže kosmetický výsledek je nejvýhodnější.

Kontraindikace k amputaci prstu nebo špičky, ve skutečnosti ne. Samozřejmě, že se nebude provádět v agonálním stavu pacienta, ale přechod k nekróze na překrývající se části končetin nebo vysoké riziko komplikací, když je odstraněn pouze prst, se může stát překážkou operace. V takových případech je amputace prstů kontraindikována, ale je zapotřebí velké objemové operace - odstranění části nohy, amputace nohou na úrovni velkých kloubů apod.

Příprava na operaci

Příprava na operaci závisí na indikaci jeho provedení a stavu pacienta. Při plánování intervencí být obvyklý seznam zkoušek a studií (krev, moč, rentgen hrudníku, EKG, testy na HIV, syfilis, hepatitida, koagulace), a objasnit podstatu léze a očekávanou úroveň amputace se provádí rentgeny rukou a nohou, ultrazvuk, stanovení dostatečnosti práce cévní systém.

Pokud je nutná nouzová operace a závažnost stavu je určena přítomností zánětu, infekčních komplikací a nekrózy, pak bude přípravkem předepsány antibakteriální látky, infuzní terapie ke snížení symptomů intoxikace.

Ve všech případech, kdy je plánována operace na rukou a nohou, dochází k potlačení přípravků k ředění krve (aspirin, warfarin) a je nutné varovat ošetřujícího lékaře, aby užíval drogy jiných skupin.

Anestézie na amputaci prstů je častěji lokální, což je bezpečnější, zvláště v případě vážného stavu pacienta, ale spíše účinné, protože bolest nebude cítit.

V rámci přípravy na amputaci nebo disartikulace prstů pacienta upozorní na jeho výsledek, je to možné - budou potřebovat psychologické poradenství či terapeuta, který může přispět ke snížení předoperační úzkosti a zabránit těžké deprese po léčbě.

Amputace prstů

Hlavním znakem amputace prstů je trauma s úplným nebo částečným oddělením. Při oddělení chirurg čelí úkolu uzavření kožní defekty a zabránění tvorbě jizev. V případě těžkého rozdrcení měkkých tkání s jejich infekcí nemusí být příležitost k obnovení přiměřeného průtoku krve a jediná léčba je amputace. To se také provádí při smrti měkkých tkání a prvků kloubů prstu.

Pokud došlo v průběhu poranění k několika zlomeninám, fragmenty kostí se posunuly a výsledná léčba zachování orgánů by byla pevným krouceným prstem, pak je nutná také operace. V takových případech je nedostatek prstu při používání štětce mnohem méně nepříjemný než jeho přítomnost. Toto čtení se nevztahuje na palec.

Dalším důvodem pro amputaci prstů může být poškození šlach a kloubů, při nichž je zachování prstu plné nehybnosti, narušení práce ostatních prstů a štětce jako celku.

rozložení prstů a rukou amputací podle prevalence

Výběr výšky amputace závisí na úrovni poškození. Vždy se vezme v úvahu skutečnost, že pevný nebo deformovaný pařez, hustá jizva významně zasahuje do práce ruky, spíše než absence celého prstu nebo jeho samostatné falangy. Při amputaci falangů dlouhých prstů je operace často příliš jemná.

Při vytváření pahýlu je důležité zajistit jeho pohyblivost a bezbolestnost, kůže na konci pahýlu by měla být pohyblivá a neměla by způsobovat bolest a samotný pahýl by neměl být zhuštěn. Není-li technicky možné znovu vytvořit takový pahýl, může být úroveň amputace vyšší než hranice poškození prstu.

Během operací na prstech je důležitá poloha léze, povolání pacienta a jeho věk, takže existuje řada nuancí, které chirurgové znají a vždy berou v úvahu:

  1. Během amputace palce se snaží udržet pahýl co největší po celé délce, na prstenci a prostředních prstech zůstávají i krátké pahýly, které stabilizují celou ruku během pohybu;
  2. Neschopnost opustit optimální délku pahýlu prstu vyžaduje úplné odstranění;
  3. Je důležité zachovat integritu hlavice metakarpálních kostí a kůži mezery mezi prsty;
  4. Malý prst a palec se snaží udržet co možná nejvíce, jinak je možné narušení podpůrné funkce štětce;
  5. Potřeba amputace několika prstů najednou vyžaduje plastickou chirurgii;
  6. Při těžké kontaminaci rány může být riziko infekčních lézí a gangrén, plastických a šetřících operací nebezpečné, takže je provedena celková amputace;
  7. Obsazení pacienta má dopad na úroveň amputace (na duševní práci, a těmi, kteří vykonávají citlivá práce rukou, je důležité provádět plastů a maximální zachování délky prstů, těch, kteří jsou zapojeni do fyzické práce, pro rychlé rehabilitaci amputace může být provedeno v maximální možné míře);
  8. Kozmetický výsledek je důležitý pro všechny pacienty a u některých kategorií pacientů (ženy, lidé ve veřejných profesích) je rozhodující při plánování druhu intervence.

Disartikulace je odstranění fragmentů nebo celého prstu na úrovni kloubu. Pro anestézii podávat anestetika do měkkých tkání nebo spoj, který odpovídá prstu základny, pak ohnutý a chráněné zdravé prsty ovladatelný maximálně ohnuté a zadní stranu je kožní řez přes kloub. Po odstranění hřebenové nehty se řez dělí o 2 mm zpět na stranu konce prstu, střední - o 4 mm a celý prst - o 8 mm.

Po disekci měkkých tkání se protínají vazby bočních ploch, skalpel spadá do kloubu, falanx, který má být odstraněn, je řezán do řezu, zbývající tkáně se protínají skalpel. Po amputaci je rána pokryta kožními štěpy vystřiženými z palmového povrchu a švy jsou nutně umístěny na nepracující straně, na zadní straně.

Maximální úspora tkání, vytvoření klapky z kůže palmárního povrchu a umístění švu na vnější straně jsou základními principy všech metod amputace falangů prstů.

V případě zranění může docházet jak k úplnému oddělení prstu, tak k částečnému, pokud zůstane klapka měkké tkáně spojená s kartáčem. Někdy pacienti s sebou přinášejí odříznuté prsty v naději, že se do nich vloží. V takových situacích chirurg postupuje z charakteristik rány, stupně kontaminace a infekce, životaschopnosti oddělených fragmentů.

V případě traumatické amputace může být uchyceno ztracené prsty, ale pouze odborníkem s jemnými technikami spojování cév a nervů. Úspěch s větší pravděpodobností obnoví integritu prstu, který zachoval alespoň nějaké spojení s rukou a při úplném oddělení se reimplantace provádí pouze tehdy, když nedojde k rozdrcení tkáně a je možné správné uzdravení.

Rekonstrukční operace na prstech jsou velmi složité, vyžadují použití mikrochirurgických technik a vhodného vybavení, trvají až 4-6 hodin. Práce chirurga je mimořádně namáhavá a opatrná, ale úspěch stále není absolutní. V některých případech jsou vyžadovány kožní štěpy a opakované rekonstrukční intervence.

Rehabilitace po odstranění prstů nebo jejich falangů zahrnuje nejen péči o zranění pokožky, ale také včasné obnovení dovedností sebeobsluhy pomocí rukou a manipulací spojených s touto profesí. V pooperačním období jsou určeny fyzioterapeutické postupy a cvičení, které zajistí, že se pacient dozví, jak používat pahýl nebo reimplantovaný prst.

Pro usnadnění procesu regenerace jsou ukázány analgetika, klidová lůžka, rameno je převážně ve zvýšené poloze. Se silným postoperativním stresem je tendence k depresi předepisovat uklidňující prostředky, prášky na spaní, je vhodné pracovat s psychologem nebo psychoterapeut.

Amputace prstů

Na rozdíl od prstů, které jsou nejčastěji vystavovány traumatickým poraněním, které vedou k chirurgovi na stole, musí být noha a její prsty potřebné k chirurgickému zákroku v řadě onemocnění - diabetes, endartritida, ateroskleróza s distální gangrénou.

Amputace špičky způsobené diabetes mellitus se provádí poměrně často v obecných chirurgických odděleních. Porucha trofismu vede k těžké ischémii, trofickým vředům a nakonec ke vzniku gangrény (nekrózy). Není možné uložit prst a lékaři rozhodnou o amputaci.

Je třeba poznamenat, že s diabetem není vždy možné omezit odstranění jednoho prstu, protože jídlo je rozbité, což znamená, že můžeme jen doufat v adekvátní regeneraci v oblasti jizev. V souvislosti s významnými poruchami přivádění krve do měkkých tkání u různých angiopatií se chirurgové často uchýlí k traumatickým operacím - exartikulaci všech prstů, odstranění části nohy, celé nohy s lýtkovým regionem atd.

Při amputaci prstů je třeba dodržovat základní principy těchto intervencí:

  • Maximální možné zachování pokožky od podrážky;
  • Zachování práce flexorů, extenzorů a dalších struktur, které se podílejí na vícesměrových pohybech nohou, aby se v budoucnu zajistilo rovnoměrné zatížení pahýlů;
  • Zajištění mobility kloubního aparátu nohou.

U malých lézí (např. Omrznutí distálních falangů) je možné amputaci distální a střední falangy bez významného narušení funkce nohy;

Pokud je druhý prst amputován, měla by být alespoň část jeho částí ponechána, pokud je to možné kvůli okolnostem zranění nebo nemoci, neboť s plnou amputací následně nastane deformita palce.

Amputace na nohou se obvykle provádějí podél linie kloubů (exartikulace). V jiných případech je nutno snížit kost, která je plná osteomyelitidy (zánětu). Je také důležité zachovat periosteum a připojit k němu extenzní a flexorové šlachy.

Ve všech případech zranění, slz, rozdrcení, omrzliny prstů a dalších lézí postupuje chirurg z možnosti maximálního zachování funkce podpory a chůze. V některých případech lékař trvá určitým rizikem a zcela nevylučuje neživé tkáně, ale tento přístup vám umožňuje udržet maximální délku prstů a vyhnout se resekci hlav kostí metatarzu, bez něhož je normální chůze nemožná.

Technika dezartikulace špiček:

  1. Kožní řez začne podél záhybu mezi prsty a metatarsusem na plantární straně nohy tak, aby zbývající klapka pokožky byla co nejdéle, nejdelší v oblasti budoucího pahýlu prvního prstu, protože tam je největší metatarzál;
  2. Po kožní incizi se prsty co nejvíce ohebnou, chirurg otevře kloubní dutiny, oddělí šlachy, nervy a liguje nádoby prstů;
  3. Výsledná závada je uzavřena klapkami na kůži, které mají švy na zadní straně.

Pokud příčinou amputace prstů je poranění s kontaminací povrchu rány, purulentním procesem v gangréně, pak není rána těsně sešitá, takže jí v ní odpadá drenáž, aby se zabránilo dalšímu hnisavému zánětlivému procesu. V ostatních případech může být aplikován hluchý šev.

Léčení po amputaci prstů vyžaduje stanovení léků proti bolesti, včasnou léčbu stehů a změnu obvazů. V případě hnisavého procesu jsou antibiotika povinná a infuzní terapie se provádí podle indikace. Stehy jsou odstraněny v den 7-10. S příznivým uzdravením po počáteční operaci může být pacientovi nabídnuto provedení rekonstrukce a plastické hmoty, stejně jako protetika usnadňující práci, chůzi a podporu na nohou.

Obnova po odstranění prstů vyžaduje zavedení cvičení fyzikální terapie zaměřených na rozvoj svalů, stejně jako vytváření nových dovedností pro využití zbytku nohy.

Traumatická amputace

Traumatickou amputací je částečné nebo úplné oddělení prstů nebo jejich částí během poranění. Chirurgická léčba těchto poranění má některé zvláštnosti:

  • Operace se provádí pouze tehdy, když je pacient ve stabilním stavu (po odstranění šoku, při normalizaci činnosti srdce, plic);
  • Není-li možné oddělit odříznutou část, je prst zcela odstraněn;
  • V případě silné kontaminace a rizika infekce je primární léčba rány povinná, když jsou odstraněny životaschopné tkáně, cévy se ligují a stehy se aplikují později nebo se opakuje amputace.

Pokud jsou s pacientem dodány amputované prsty, pak chirurg bere v úvahu jejich trvanlivost a životaschopnost tkání. Při teplotě +4 stupňů mohou být prsty uloženy až 16 hodin, pokud jsou vyšší - ne více než 8 hodin. Skladovací teplota nižší než 4 stupně je nebezpečná omrzlinami z tkání a pak se šití prst na místo je nemožné.

Bez ohledu na to, jak pečlivě byla provedena amputace prstů a prstů, nemohou být důsledky zcela vyloučeny. Nejčastější z nich jsou hnusné komplikace v případě traumatických amputací, progrese nekrotického procesu u cévních onemocnění, diabetes, tvorba husté jizev, deformace a ztuhlost prstů, což je zvláště patrné na rukou.

Pro prevenci komplikací je důležité pečlivě sledovat techniku ​​amputace a správnou volbu její hladiny, v pooperačním období je nutné obnovit pomocí fyzioterapeutických metod a fyzikální terapie.

Amputace špičky s diabetem

Diabetes mellitus je závažné onemocnění, které může vyvolat mnoho komplikací. Jednou z nejzávažnějších je diabetická noha, která vede k tvorbě tkáňové nekrózy a následné amputaci. Při konečné fázi onemocnění je nutná operace, pokud není možné udržet končetinu.

Při cukrovce může být provedena nejen amputace prstu, ale i celá noha, to vše závisí na tom, jak špatně je noha postižena. Pokud se léčba zahájí okamžitě, je možné vyhnout se vážným komplikacím. Proto při prvních příznakech patologie je nutné co nejdříve konzultovat odborníka.

Obecně

Diabetes mellitus je endokrinní onemocnění, ve kterém dochází ke zvýšení hladiny glukózy v krvi. Tato podmínka je patologická, znamená to narušení práce všech systémů v těle. Kvůli zvýšené hladině glukózy jsou nervy postiženy, krevní srážlivost je narušena, tyto stavy jsou jen příčinou diabetické nohy.

U pacientů s diabetes mellitus dochází ke ztrátě pocitu v končetinách v důsledku poškození nervů. V důsledku toho pacient nemá pocit, že pokud je kůže zraněna, mohou vytvořit mozoly a mikrosféry, které jsou náchylné k infekci.

Při zvýšených cukrech se rány nezhojí dobře, takže se postižená oblast začne postupně rozbít, vytváří se vřed a gangréna. Pokud nezačnete léčbu vředů včas, budou nutně vést ke smrti a amputaci tkání.

Amputace prstů u diabetes mellitus je nezbytným opatřením, provádí se tam, kde existuje ohrožení života pacienta a není možné obnovit tkáň jinými metodami. Mělo by být zřejmé, že diabetická noha ve většině případů způsobuje smrt pacientů a amputace umožňuje zastavit patologický proces a zachránit život člověka.

Amputace

Amputace špičky je jedinou cestou v závěrečných etapách diabetické nohy. Taková operace je nejnebezpečnější, protože prst nemá významný vliv na funkci celé nohy. Pokud není provedena včasná amputace, může se nekróza rozšířit do sousedních tkání, pak se postižená oblast výrazně zvýší. Prsní gangréna u diabetu je častým výskytem a častěji patologie není omezena na jeden prst.

Během amputace se lékaři snaží udržet většinu prstů, zejména pokud jde o velký, který provádí podpůrnou funkci, a druhý prst, který zabraňuje deformaci velkého prstu. Pokud jsou zcela odstraněny, dojde k poruše chodidla.

Amputace špičky je primární, sekundární a gilotin. Primární vyšetření se provádí v případě, že jiné metody léčby nebudou účinné, zejména v pokročilém stádiu onemocnění. Sekundární amputace se provádí po obnovení krevního oběhu nebo v důsledku neúčinné konzervativní léčby.

Amputace gilotinu je indikována v nejtěžším případě, je-li stav život ohrožující. V takovém případě doktor odstraní všechny postižené tkáně a zachycuje některé zdravé. Během primární a sekundární chirurgie má lékař čas na identifikaci všech mrtvých tkání a co nejvíce zdravé.

U mokré gangrény se obvykle provádí nouzová operace, protože patologie se rychle rozšiřuje na zdravé tkáně. V případě suché formy gangrény je zobrazena plánovaná amputace, protože tkáňová nekróza má jasné hranice na místě, kde došlo k oběhové poruše.

výcvik

Před amputací je pacientovi předepsána řada testů pro identifikaci kontraindikací postupu. Pacient je zpravidla odeslán na rentgenový, ultrazvuk, diagnostikuje také cévy a je předepsán k provedení testů krve a moči za účelem zjištění infekcí nebo zánětlivého procesu.

Lékař také vydává doporučení, které pacient bude muset provést. Před operací je pacientovi nastavena dávka léků na ztenčení krve a doporučuje se připravit podmínky pro další rehabilitaci. Večer a ráno před zahájením léčby je zakázáno jíst a pít vodu, aby se zabránilo účinkům anestézie.

Provoz

Operace začíná zavedením anestézie, zpravidla při amputaci prstu, není používána celková anestezie. Také při přípravě pacienta se pokožka čistí speciálními roztoky, aby se zabránilo vzniku infekce, a antibiotikum se také podává.

V dalším kroku doktor dělá řez v kruhu, postupně odstraňuje postižené tkáně, kosti se vyhlazují a rána je pokryta zdravou kůží a pak sešitá. Pokud je to nutné, odborník nainstaluje odtok pro odstranění tekutiny z rány a zbytkové infekce.

Operace je pro pacienta naprosto bezbolestná, kvůli anestezii a její trvání je od 15 minut do hodiny v závislosti na složitosti případu. Po amputaci se mohou objevit přízračné bolesti, které vyžadují léčbu pod dohledem specialisty.

Rehabilitace

Rehabilitace hraje důležitou roli při další léčbě, a to i po amputaci špičky a při amputaci nohy, dolní končetiny nebo stehna, vyžaduje tento proces dvojí pozornost.

Faktem je, že při nedostatečné péči v případě diabetu je možná sekundární infekce rány a recidivy tkáňové nekrózy. To povede k vyšší amputaci a potřebě použít protézu.

Stump po amputaci

V procesu rehabilitace je velmi důležité pravidelně měnit obvaz a ošetřit ránu antiseptickými roztoky, je také nutné užívat léky na ztenčení krve, antibiotika, pokud jsou předepsány lékařem. Aby se zabránilo opětovnému podávání diabetické nohy, musí pacient sledovat hladinu cukru, stejně jako pravidelně kontrolovat nohy, aby zvládli jakékoliv poranění nebo poranění včas.

Pacientovi se doporučuje správně jíst, zabránit přírůstku hmotnosti a zvýšit obsah cukru. Proto jsou potraviny s cukrem, příliš slané, kořeněné a mastné potraviny kontraindikovány. Také se nedoporučuje jíst rychlé občerstvení, hotové výrobky a polotovary.

Pacient musí být připraven z čerstvých produktů, je dovoleno jíst libové maso, obiloviny, zeleninu, ovoce, mléčné výrobky, ořechy, bobule, vejce. Nedoporučuje se smažit jídlo v másle, měl by být v páře, v troubě, vařeno a dusené.

Během rehabilitace je velmi důležité zajistit normální krevní oběh v dolních končetinách, proto je pacientovi předepsáno pravidelné cvičení, masáž, teplé koupele po zhojení rány.

Pokud se pacient obává bolesti po operaci, je předepsán analgetikum. Konzultace s psychologem je často vyžadována, aby se zbavili fantomových bolestí, protože pacient nemůže přijmout ztrátu.

Při rehabilitaci je velmi důležité a poté si vybrat správnou obuv, aby byla zajištěna normální stabilita nohy. Pokud byl prst odstraněn, může být požadována protéza, jinak bude poškozena podpůrná funkce chodidla. Také protetické prsty pomohou zbavit se komplexu spojeného s jejich nepřítomností.

komplikace

Po odstranění špičky na diabetes mellitus je prognóza poměrně příznivá, za předpokladu, že operace byla provedena včas a po ní následovala správná rehabilitační procedura. Jinak je možná komplikace jako sekundární infekce tkání.

Pokud se u pacienta s gangrénou při cukrovce nepřechází k lékaři, ale snaží se sám uzdravit, následky mohou být nejvíce kruté. Při suché gangréně se prst po chvíli jednoduše amputuje a u mokré gangrény se infekce rychle rozšiřuje a pak může být nutná amputace celé nohy, aby se zachránila život.

V každém případě po operaci musí pacient věnovat pozornost jeho pocitům a v případě následujících příznaků co nejdříve navštívit lékaře:

  • Pokud se oblast kolem rány začala bobtnat, zčervenání a bolest se objevila - toto je známka sekundárního zánětu;
  • Pokud se rána dlouhodobě nezhojí, krvácí z ní krev, musíte také vyhledat lékaře;
  • Pokud se objeví červenost v oblasti pahýlů nebo na druhé noze, nebo na dalším prstu, necitlivost, černá tečka, která vypadá jako vřed, byste měli okamžitě navštívit lékaře, pak může být postižená oblast zachráněna;
  • Pokud se obáváte velmi silné bolesti, která nezmizí ani po užívání analgetik.

Je snadné se vyhnout komplikacím po chirurgickém zákroku, postačí dodržovat všechna doporučení lékaře a léčit pooperační ránu. Je také velmi důležité sledovat vaše zdraví, vyhnout se nadýchání, aby nedošlo k opětovnému vzniku nekrózy nohou.

Amputace nohy nebo špičky

Amputace nohou nebo špičky (amputace prstů, amputace nohou)

Popis

Při této operaci je špička, noha nebo část nohy chirurgicky odstraněna.

Indikace pro provedení amputace nohy nebo špičky

Amputace se nejčastěji provádí s cílem:

  • Léčba infekcí;
  • Odstranění mrtvých nebo poškozených tkání, které mohou vést ke vzniku gangrény.

Možné komplikace

Komplikace jsou vzácné, ale pokud plánujete mít amputaci, musíte vědět, že mohou zahrnovat:

  • Potíže s hojením místa amputace;
  • Infekce;
  • Bolesti páteře (silná bolest ve zbývajících tkáních);
  • Phantomová bolest - pocit bolesti v amputované končetině;
  • Pokračování šíření gangrény, která vyžaduje amputaci většiny nohou, prstu nebo nohy;
  • Krvácení;
  • Poškození nervů;
  • Uvolnění (závisí na tom, která část nohy nebo prstu byla odstraněna);
  • Deformace a kontraktura (snížená pohyblivost) kloubů.

Mezi faktory, které mohou zvýšit riziko komplikací, patří:

  • Kouření;
  • Infekce;
  • Diabetes;
  • Slabý krevní oběh;
  • Krvácení;
  • Srdeční problémy nebo vysoký krevní tlak;
  • Selhání ledvin;
  • Obezita;
  • Pokročilý věk.

Jak je amputace nohy nebo špičky?

Příprava na postup

Před operací může lékař provést testy:

  • Krevní testy;
  • RTG nohy a nohy;
  • Skenujte kosti, abyste zjistili, zda je infekce v kostech;
  • Testy krevního oběhu pomáhají lékaři určit, která část nohy nebo nohou by měla být amputována.

Může být nutné upravit dávku nebo přestat užívat určité léky, například:

  • Aspirin nebo jiné protizánětlivé léky (možná budete muset přestat užívat týden před operací);
  • Přípravky k ředění krve jako:
    • Klopidogrel;
    • Warfarin;
    • Ticlopidin.

Několik dní před operací:

  • Po návratu z nemocnice je třeba doma připravit podmínky pro rehabilitaci;
  • Je nutné dodržovat pokyny, nepřijmout jídlo dvanáct hodin před operací;
  • Může být nutné použít antibakteriální mýdlo několik dní před operací.

Anestézie

V závislosti na stavu pacienta lze použít jeden z následujících typů anestezie:

  • Operace je prováděna v celkové anestezii, pacient spí během operace;
  • Lokální anestezie - anestezie specifické oblasti nebo části těla;
  • Spinální anestézie - anestezie dolního těla.

Popis amputačního postupu

Před operací jsou nezbytné léky a antibiotika podávány intravenózně. Noha se omývá antibakteriálním roztokem. Chirurg dělá kožní řez kolem postižené oblasti. Krevní cévy jsou sevřené nebo izolované elektrickým proudem, aby se zabránilo krvácení. Poškozené kosti jsou odstraněny.

Okraje zbývajících kostí jsou vyhlazeny. Zbývající kůže a svaly jsou pokryté otevřenou plochou a šité stehy. Incize je převinutá sterilním obvazem.

Pokud dojde k aktivní infekci, mohou být do řezu vloženy tenké trubičky, které umožňují odtok tekutin. V některých případech není kůže šitá a na ni je aplikována vlhká bandáž.

Ihned po operaci

Po operaci je pacient poslán na pooperační oddělení, aby sledoval důležité parametry. V případě potřeby se podávají antibiotika a léky. Když se stav stabilizuje, pacient se přenese do obecné nemocnice.

Doba trvání operace

Operace trvá 20-60 minut.

Bude to bolet?

Anestézie zabrání bolest během operace. K uvolnění bolesti po operaci jsou předepsány vhodné prostředky proti bolesti. Případné bolesti se mohou objevit na místě amputovaného orgánu. K jejich léčbě musíte konzultovat lékaře.

Nemocniční pobyt

Od 2 do 7 dnů - v závislosti na možných nebo vzniklých komplikacích.

Pooperační péče

V nemocnici

  • Noha se zvedne na závěsu nad trupem;
  • Prst nebo noha budou bandážovány. Tím je ochráníte před náhodným zraněním;
  • Pro rychlý nástup nohou jsou prováděny postupy;
  • V počáteční fázi, při chůzi, možná budete potřebovat pomoc fyzioterapeuta.

Péče o domácí zvířata

Doma musíte dodržovat následující pokyny, abyste zajistili normální zotavení:

  • Možná budete muset nosit omítku, speciální pooperační obuv, dokud nejsou odstraněny stehy. Stehy jsou obvykle odstraněny do tří týdnů po amputaci;
  • Je třeba se poradit s lékařem, pokud je bezpečné sprchovat, kouřit nebo vystavit místo amputace vodě;
  • Doporučuje se zahájit cvičení k udržení pohyblivosti nohou, podstoupit kurz fyzioterapie nebo rehabilitační programy;
  • Přestat kouřit;
  • Postupujte podle pokynů lékaře.

7.17.1. Amputace dolních končetin

Amputace na úrovni nohy. Po úspěšné rekonstrukci cév, amputaci mrtvých prstů a / nebo části nohy

Může se provádět po určité době, což je nezbytné pro zlepšení průtoku krve. Možná po revaskularizaci současně s cévní chirurgií nebo během 1-2 týdnů; po arterializaci žilního ložiska nohy - po 3-4 týdnech.

Během amputace prstů a samotné nohy se používají klapky zadní, plantární a boční plochy segmentu. V závislosti na objemu a uspořádání purulentně-nekrotických lézí prstů a chodidla je možné použít tzv. Atypické záplaty tkání, které si zachovají životaschopnost.

Aby se po chirurgickém ošetření purulentně-nekrotické léze uzavřely povrchy rány na chodidle, je vhodné použít životaschopné tkáně amputačního prstu. V těchto případech je z nepoškozené měkké tkáně prstu vytvořena kůže a fasciální klapka. S pomocí druhé části je povrch rány nohy uzavřen, který nelze vyloučit v důsledku místních tkání.

Velmi důležitou technikou při uzavírání rány chodidla a tvorbu jeho pahýlu je deepitelizatsii přebytek klapka kůže a jeho použití jako výplňový materiál pro dutin a odstranění podloskutnyh dutiny kosti pahýly.

Amputace prstů. Indikace pro amputaci prstů jsou suchá nebo mokrá gangrena falanga nebo celé špičky; mezní nekróza měkké tkáně, která pokrývá více než obvod prstu; dlouhodobé nehojící ischemické vředy prstu; purulentně destruktivní léze kostry prstu na pozadí těžké ischémie. Za těchto podmínek, v závislosti na délce léze, produkují:

amputace prstů na úrovni střední flanky;

amputace prstu na úrovni hlavní falanga;

amputace podle Garanjo (izolace všech prstů v metatarsofalangeálních kloubech).

Amputace prstu se provádí pouze patchwork. V závislosti na lokalizaci purulentně-nekrotického zaměření se vytvářejí křídla zadní, plantární nebo boční plochy.

Během těchto operací je společně s hnisavou nekrotickou lézí nutné vybírat maximálně a jizev v modifikovaných tkáních. Průnik kostních falangů prstů se provádí v příčném směru oscilační pilou. Při vhodných podmínkách (údaje o dobré úrovni mikrocirkulace v chodidle) je třeba usilovat o udržení i malé délky paže hlavní kostní falance. To platí zejména pro prsty I a V, které hrají velkou roli v podpůrné schopnosti nohy (obr. 7.73).

Konce pahýtek kostnatých falangů jsou pečlivě zaobleny a ošetřeny škrabkou, aby se zabránilo přetlaku vyčnívajícími částmi na měkkých tkáních. Extenzní šlachy kříží těsně nad okrajem dorzální klapky. Flexorové šlachy jsou vzdálené a protínají se co možná nejblíže. Šoupátko šlach ohýbače je vyříznuto, po kterém jsou okraje rány dobře upraveny. Je-li to nezbytné, dutina nad kostní pahýl je eliminována 1-2 syntetickými absorpčními stehy. Prst prstu je tvořen pomocí vzácných P-o-různých stehů, které se aplikují pouze na kůži. Takové stehy zabraňují ischemii okrajů rány.

Exartikulace prstu. V případech, kdy není možné udržovat základnu hlavní kostní falangy s dostatečným počtem životně důležitých

Obr. 7.73. Úroveň amputace špičky.

Obr. 7.74. Úroveň špiček prstů-tikulyatsii.

Obr. 7.75. Úroveň amputace nohy podle Garanjo.

schopný měkké tkáně, provede disartikulaci prstu v plus-falangeálním kloubu (obr. 7.74). Pro lepší hojení ran, odstraňte kloubní chrupavku z hlavy metatarzálního a vyjměte kloubovou kapsli. Zavírání rány se provádí podle výše popsaných zásad.

Amputace podle Garanjo V případě ischemické léze všech pěti prstů Garanjo navrhl amputaci nohy ve formě exartikulace prstů v metatarsofalangeálním kloubu (obr. 7.75). Tento typ amputace může zachránit většinu délky nohy a nejlepšího vědomí a svědomí, podpěr, ale chirurgie aplikace klinika cévní této metody je omezen z důvodu malého počtu pacientů, kteří mají ischemické poškození pokrývá pouze distální falangy.

Amputace a resekce nohy. Indikace pro amputaci a resekci

nohy jsou suchá nebo vlhká gangréna přední a střední nebo zadní nohy; podobné změny ve svém vedlejším nebo centrálním sektoru; nehojící purulentní-nekrotické rány nohy na pozadí kritické ischemie; silná bolest v distální části nohy s odpovídajícími morfologickými změnami v případě nemožnosti chirurgické korekce kritické ischémie; purulentně destruktivní léze kostry nohy na pozadí kritické ischémie. U pacientů s vaskulární patologií se v závislosti na objemu a rozsahu léze provádí následující zkrácení nohy:

Ostrá amputace nohy (transmetatarsální amputace nohy);

• amputace nohou podle Lisfrancu. Nožní resekce je rozdělena na okrajové,

Obr. 7.76. Úroveň okrajové resekce nohy. a - na vnějším okraji; b - na vnitřní hraně.

Obr. 7.77. Úroveň odvětvové resekce nohy.

Šíření hnisavé nekrotické léze měkkých tkání v regionu i mimo něj plyusnefa-Langovoi kloubů a hnisavých-destruktivní změny v druhé jsou svědectvím o disartikulace prstu s resekcí nártu hlavy.

Regionální resekce nohou chirurgické excize segmentu nohy s jedním nebo více prsty podél vnějšího nebo vnitřního okraje (obr. 7.76, a, b).

Resekce hlavy I a V metatarzálních kostí musí být provedena v šikmém směru. To eliminuje tlak na měkké tkáně podél bočního povrchu nohy tím, že vyčnívá ostrými úseky metatarzálního pahýl v místě amputace (jak je tomu v případě

Řečená resekce), což je prevence vzniku sekundární nekrózy a trofických vředů. Duplikace okrajů rány přispívá ke zvýšení hmotnosti měkké tkáně na pahýl boční metatarzální kosti (I a V). Ze zadní hrany rány je epidermis vyříznutá částí dermis. Výsledná klapka je umístěna na pilinách metatarzální kosti a lemována na dno rány. Planární chlopeň se aplikuje přes deepithelizovanou zadní chlopeň a obepíná se stehy kůže ve tvaru U. Takže na boční opěrné ploše nohy jsou vytvořeny krycí tkáně odolné vůči zatížení vzhledem k plantární pokožce. To vytváří měkkou, nikoli svařenou k jizvu kostí.

Obr. 7.78. Úroveň amputace nohy podle Sharpe.

a - nízké, b - střední, c - vysoká transmetatarsální amputace.

Sektorová resekce nožní chirurgické excize segmentu nohy s jedním nebo více vnitřními prsty (II - IV) (obr. 7.77).

Lokalizace léze na jednom nebo více vnitřních prstech a na jejich bázi je indikací pro disartikulaci prstu s resekcí hlavy metatarzální kosti. V tomto případě se provádí příčná resekce na úrovni krčku metatarzů. Vzhledem k omezenému operačního pole během resekce hlavy metatarzálních kostí (zejména II, III a IV) by měli být opatrní aby nedošlo k poškození zdravé sousední metatarzofalangeálních klouby, které se nacházejí v bezprostřední blízkosti. Rana se šití podle standardní techniky. Pokud je to možné, měl by být uzávěr životnosti použit pro uzavření poruchy rány.

neschopné kožní tkáně amputačních prstů.

Příčnou resekcí nohy je skutečná amputace nohy.

Amputace nohy podle Sharpe (transmetatarsální amputace nohy) (obr. 7.78). Nejvýhodnější chirurgický zákrok z anatomického a funkčního hlediska. V tomto typu amputace se zachovávají distální body připevnění šlach některých svalů nohou, což vede k tomu, že pahýl nohy neztrácí svou funkci a stabilitu. Zkrácení nohy vzniklé na každé úrovni kostí metatarzů. Odlišit nízké IU tatarzalnuyu amputaci - pod metatarzální hlavice (Obrázek 7,78, a.), Průměr - na úrovni metatarzální diafýzy (obrázek 7.78, b.) A High - (obr. 7,78 v) v metatarzálních bází.

V klasické verzi

Pásek nohy je vyroben s použitím kloubní obruby pokožky chodidla. U pacientů s kritickou ischémií v kompozici klapky by však měly být udržovány životaschopné svaly, aby se dosáhlo lepšího zásobení krví. Rovněž je vhodné používat atypické náplasti, které jsou tvořeny vzdálenými tkáněmi prstů, které přežily životaschopnost. Při rozsáhlých lézích zadních sklenic tkáně poskytují plasty s volným štěpem rozděleného kůže značnou pomoc.

Amputace nohy podle Lisfrancu je exartikulace nohy v metatarzálně-tarsálním kloubu (Lisfrancův kloub) (obr. 7.79, a). Společné pouzdro je členitý skalpelem na spojovací linie, protože zadní tuberosity pátého metatarzu k druhé metatarzu (laterální), a zadní výčnělek prvních metatarzálních kostí a na straně druhé metatarzu (vnitřní a vnější boční). Pak projdou vazem spojujícím první sfénoidní kosti s druhou metatarzální kostí (klíč Lisfranc) a zcela otevřou kloub. Pásek nohy po izolaci Lisfrancem je tvořen plantární klapkou. Pokud je to nutné, operace je doplněna plastovým štěpením bez dělení.

Hej poněkud modifikoval tuto operaci a doplnil ji resekcí vyčnívající části první sfénoidní kosti, aby zjemnila zadní část paže nohy (obr. 7.79, b).

Amputace nohy podle Lisfrancu má několik nevýhod: krátkou délku pahýlu; možnost tvorby kontrastu kotníků v zlomyslném postavení paže nohy (v poloze equinus a koňovití) a v důsledku toho vznik nehojících trofických vředů.

Amputace nohy na vyšší úrovni (podle Jobert, Bon - Iege

Obr. 7.79. Úroveň amputace nohy Lisfranc (a) a Lisfranc - Heyu (b).

Ru, Labori, Choparu, Pirogov, Godunov) - úroveň kostí tarše a zadní nohy - nyní ztratily svůj význam a nejsou používány při cévní chirurgii.

Amputace nohy. Indikace pro amputaci dolní nohy jsou gangréna prstů, s nemožností jakékoliv korekce průtoku krve v dolní končetině; suchá a mokrá gangréna přední a střední části nohy s rozsáhlým poškozením měkkých tkání na plantárním povrchu; gangréna celé nohy a dolní třetiny nohy.

Existuje několik metod pro amputaci nohy: fascioplastický, myoplastický a osteoplastický. V současnosti jsou u pacientů s kritickou ischémií používána pouze první dvě metody.

Fascioplastickou metodou amputace holenní kosti během operace

Řezy vyříznou dvě klapky fascie: přední a zadní. Náplasti zahrnují hlubokou fascii spodní nohy. Velikost klapek je stejná nebo je přední klapka o něco větší než zadní klapka. Po zkrácení dolní končetiny podle principů uvedených ve všeobecné části kapitoly jsou hluboké tkáně dolní nohy a kožní tkáně prošité přes pahýly svalů a kostí (obr. 7.80).

Metoda, kterou navrhl I. G. Isakyan (1959), zajišťuje vytvoření pouze jedné klapky fascie: přední nebo zadní. V současné době se používá

většinou zadní klapka kůže.

Nejvhodnější pro amputaci nohy jsou myoplastické metody, které zajišťují zesítění antagonistických svalů, posilují průtok krve svalových tkání a zvyšují tón cévní stěny.

Amputace holeně podle Burgessu (obr. 7.81). Metoda je založená na použití jediné zadní klapky s kůží s obsahem svalstva gastrocnemius. Po amputaci holenní kosti je pahýl tvořen shora uvedenou chlopní tím, že se sutina telecího svalu

Obr. 7.80. Fascioplastická metoda amputace dolní nohy v horní třetině.

Obr. 7.81. Myoplastická metoda amputace tibie v horní třetině Burgess.

antagonistických svalů a periostu tibie. Nicméně u pacientů s okluzí povrchových femorálních, popliteálních a všech artérií dolní končetiny s využitím této metody se v téměř polovině případů objevuje tkáňová nekróza a vyčerpání pooperační rány dolního končetin.

Modifikace Burgessovy metody podle Mitish-Svetukhina patří k myoplastické metodě amputace dolní nohy. Metodu vyvinutou v Ústavu chirurgie. AVVishnevsky RAMS pro pacienty s chronickou kritickou ischémií.

Při okluzi arterií dolní končetiny, povrchových femorálních a popliteálních tepen u pacientů s konzervovaným průtokem krve přes hlubokou tepnu stehna se na úrovni kolenního kloubu vyvíjejí přetečení kolaterálu. Prostřednictvím zavazadel se krmí tkáně horní třetiny nohy. V této situaci se nejvíce vaskulární svaly gastrocnemius, jak se jeho krmná arterie odkloní od štěrbiny kolenního kloubu, což umožňuje při amputaci na úrovni horní třetiny nohy vytvořit dobře sevrukovanou lýtkovou svalovou klapku. Zároveň dochází k významnému poklesu přívodu krve do soleusového svalu, protože se provádí z pánve uzavřené tibiální arterie.

VAMitish a AM Svetukhin (1997) navrhli během amputace holenní kosti úplné odstranění svalů soleusu a v případě potřeby svalů předních a vnějších skupin a vytvoření kosti holenního kloubu v důsledku klapky kůže svalů [11 ].

Technika provozu (obr. 7.82). Podélný řez podél vnější strany (hranice vnějších a zadních svalových skupin) a vnitřních povrchů spodní nohy proříznuté kůží, podkožní tukové tkáně a vlastní fascia dolní nohy. Incize měkké tkáně v distálním směru se nastavuje na úroveň fúze šlach.

Obr. 7.82. Myoplastická metoda amputace tibie v horní třetině podle Burgessa v modifikaci Mitish - Svetukhin.

protahování gastrocnemia svalu se solem nebo na úroveň umístěnou 3-4 cm nad okrajem otoku a hyperemii tkání v případě zánětu v dolní noze. Po disekci vlastní nohy fascie jsou tele a soleus svaly izolovány a hloupě odděleny od sebe navzájem.

Distální pedikul vzniklého posteriorního komplexu měkkých tkání je odříznut (s průsečíkem šlachy svalu gastrocnemius), a tudíž se vytváří zadní gastrocnemiální klapka svalového svalu.

Horní polovina podkožního svalu je izolována a odříznuta od proximálních upevňovacích bodů (od hlavy a zadní plochy fibuly a od popliteální linie tibie). Současně je neurovaskulární svazek široce vystaven v horní třetině nohy. To umožňuje maximálně atraumatický proces nervových kmenů a cév na požadované úrovni.

Příčný půlkruhový řez podél anterolaterálních povrchů holenní kosti je o 1,0 cm nižší než očekávaná úroveň křižovatky více než

holenní kosti vyříznutá skrze kůži, podkožní tkáň a fascii. Horní okraj rány se mobilizuje, odděluje se od periostu velké kostní kosti ve formě kožní fasciální chlopně po 1,5 - 2 cm. V šikmém směru se rozdělí přední a vnější svalové skupiny se zpracováním cév a nervu. Pila gigli produkuje střídavě transperiosteální osteotomii malých a velkých kostí holenní kosti. Fibula je řezána 1,5-2 cm nad zvolenou úrovní průniku holenní kosti. Kombinujte velkou tibiovou resekci šikmo. Přímo roztrhněte zbývající svaly posteriorní skupiny.

Po amputaci může být pařez nohy rozdělen na 2 části: přední a přední kůže a fasciální klapku a pahýlový kosti s okolními svaly a klapkou kůže na zadním tele.

Svalová klapka lýtka kůže by měla být delší než ostatní části o hodnotu, která se rovná sagitálnímu průměru zadku vytvořeného pahýlu.

Výsledný prostor za tibií je vypuštěn perforovanou silikonovou trubicí a vyloučen lemováním zadní části paže do předních syntetických vstřikovatelných nití. Oba konce drenážní trubice jsou nataženy na kůži pomocí samostatných řezů. Koncové plochy pahýtek kosti holenní kosti jsou uzavřeny zadní svalovou klapkou, po které je vyříznut přebytek části klapky gastrocnemia. Okraje rány se navzájem přizpůsobují švům ve tvaru U. Po operaci se provádí aspirační drenáž po dobu 1-3 dnů.

Tato metoda amputace spodní nohy má několik výhod:

• Shin pařez je tvořen z tkání s konzervovaným nebo vyvinutým přísunem krve;

během operace důkladná revize tkání horní třetiny nohy, ligace cévního svazku na požadované úrovni, mobilizace a průnik nervových kmenů na proximální úrovni bez jejich napětí, které eliminuje poškození nervů v celém těle;

pravděpodobnost lokálních pooperačních komplikací je snížena, protože je odstraněn jejich zdroj, tj. ischemická tkáň (zejména svalů soleus);

okamžitě tvoří pahýl spodní nohy správného válcového tvaru;

je možné provést úspěšnou amputaci nohy po neúspěšném pokusu obejít tibiální tepny;

odstranění soleusového svalu v pozdním pooperačním období pomáhá snižovat stupeň atrofie a redukce pahýlu, což snižuje možnost špatné fixace protézy na paži a jejích pístovitých pohybů při chůzi.

Kontraindikace k použití této metody amputace jsou následující faktory:

▲ uzavření hlavních tepen postižených končetin z úrovně pupkových vazů, včetně hluboké femorální tepny;

▲ ukazatele transcutančního napětí kyslíku menší než 28-30 mm Hg. na úrovni navrhované amputace nohy.

Využitím vyvinuté metody amputace dolní končetiny u pacientů s kritickou ishií od roku 1993 získali autoři pozitivní výsledek ve 98,7% případů.

Exubtikální tibie. U pacientů s kritickou ischémií se exartikulace tibie nebo transcostální amputace prakticky nepoužívá jako samostatná operace. V současné době zjistil, že je používán jako meziprodukt v amputaci dolní končetiny u pacientů se závažným celkovým stavem a velkým množstvím poškození tkání.

Technika exartikulace je jednoduchá a méně traumatická. Semi-oválný řez tkáně na přední straně kolenního kloubu tvoří dlouhou přední klopu. Incize začíná na úrovni femorálního kondylu, vedou ho pod tibiální tuberositu o 2-3 cm a končí na úrovni druhého kondylu. Během řezu procházejí vlastním svazkem patela, ileálního tibiálního traktu, šlachu bicepsu stehna na tibii. Dále přejděte přední a boční stěny kapsle kolenního kloubu, jeho boční a křížové vazky. Pomocí jediného háčkového háčku se femur zvedne, odkryje zadní stěnu kloubního pouzdra a přechází. Přidělte neurovaskulární svazek. Oddělte cévy a nervy a zpracujte je, jak je popsáno výše. Řekněte hlavy svalu gastrocnemius z bodů proximálního nástavce. Pak prořízněte fascie, mastné tkáně a kůži na zadní straně kolenního kloubu.

U těžkých pacientů s rozšířenou gangrénou nohou a dolní končetiny (zejména u mokré gangrény) se doporučuje v první fázi chirurgického zákroku vyjmout dolní končetinu bez šití pooperační rány. Výhodou této operace je rychlost (doba trvání zákroku je 1-3 minuty), menší trauma (kost je neřízená a protínají se pouze šlachy), nepřítomnost nebo minimální ztráta krve, tvorba rany měkké tkáně s minimální plochou. Rana na konci operace není šitá. Obvaz se aplikuje roztoky jodoforů. Po stabilizaci celkového stavu pacienta a korekci indikátorů homeostázy se provádí reamplasování stehen pomocí jedné z níže popsaných metod.

Amputace stehna. Indikace amputace kyčelního kloubu jsou suchá nebo

vlhká gangréna dolní končetiny v důsledku okluze tepen nohy a stehna.

U amputace kyčelního kloubu různí autoři v závislosti na své úrovni používají jednu z následujících metod: fascioplastické, tendoplastické, myoplastické a osteoplastické. U pacientů s ischemickou gangrenou končetiny nebyla osteoplastická metoda amputace široce používána a v současné době se nepoužívá.

Amputace stehenní kosti ve spodní třetině. Pro amputaci končetiny ve spodní třetině stehna s okluzivními cévními chorobami se nejčastěji používá fascioplastická metoda, méně často tendoplastická.

Fascioplastická metoda amputace stehna ve spodní třetině (obr. 7.83) zahrnuje následující body: tvoří se přední a zadní kůže a fasciální klapky; stehenní svaly se protínají kruhově 4-5 cm v blízkosti klapky; cévní svazek se zkříží a sešívá těsně nad zamýšlenou úrovní křižovatky kosti; nervy v dolní třetině stehna (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.saphenus et

Obr. 7.83. Fascioplastická metoda amputace kyčle v dolní třetině.

n.cutaneus femoris posterior) a zkříží 3-4 cm nad odhadovanou mírou osteotomie femuru; femur je řezaný transperiostálně v rovině zkřížených svalů; dutina rany je vypuštěna perforovanou silikonovou trubicí spojenou s aktivním odsáváním; kůže a fasciální klapky šijí kost na piliny.

Obr. 7.84. Myoplastická metoda amputace kyčle ve střední třetině.

Amputace podle Callender patří do třídy tendoplastických operací; stejně jako u amputace Grittiho - Šimanovského se tvoří dvě klapky: o něco větší přední a zadní. Dokončete tvorbu přední klopy izolací patelu a oddělte zbytky kapsle kolenního kloubu. Zkrácení stehenní kosti se provádí bezprostředně nad kondylem. Piliny stehenní kosti jsou pokryty šlachovitou šlachu, která je upevněna na svaly a periosteum na zadní straně kosti. Dokončete operaci tím, že se přední a zadní klapka prošívají stehem pokožky. Tato metoda amputace u pacientů s vaskulární patologií je zřídka používána.

Amputace stehna ve střední třetině a horní třetině je prováděna fascioplastickými (podobně jako amputace ve spodní třetině stehna) a myoplastickými metodami.

V myoplastické metodě jsou vytvořeny dvě ekvivalentní klapky - přední a zadní klapka (obr. 7.84). Femur je zkřížený trans-periostem v základu klapky. Antagonistické svaly šijí přes řezaný femur. Operace je ukončena vypuštěním rány děrovanou trubicí a šitím chlopní se šitím kůže. V pooperačním období se provádí aspirace odtoku.

Podobně proveďte podkožní a intertrochanterní amputace stehna.

Disematizační femur. Indikace pro exartikulaci stehna u pacientů se zánětlivými lézemi krevních cév jsou ischemická gangréna končetiny s okluzením běžných ilických, vnějších iliačních artérií.

Operace se provádí metodou myoplastiky. Zvláštností je použití nejzachovalejších svalů posteriorní skupiny k vytvoření pahýlu. Krevní zásobení se uskutečňuje prostřednictvím sliznic z gluteálních tepen.

Exartikulace kyčelního kloubu podle Farabe-Fu. Při této metodě disartikulace se použije přední nebo vnější raketa podobný řez tkáně. S přední kožní incizí začněte nad a uprostřed tlustého záhybu. Poté ho vedou k stehnu pod tlustým záhybem o 6 až 7 cm, pak se stehno zakřivuje kolem záhybu gluteálu a cirkuluje zpět na přední plochu. Průřez podkožního tuku, fascie a svalu. Po cestě jsou vystaveny velké lodě a nervové svazky a zpracovávají je klasickým způsobem. Přední plocha kapiláry kyčelního kloubu je rozříznuta podél hrdla stehenní kosti. Odřízněte kloubovou kapsli z

tělo ileu. Silně otočte stehno směrem ven a procházejte kruhovým vazem hlavy femuru. Ten je vyloučen z acetabulu, zcela přechází kapslí kyčelního kloubu a uvolňuje větší trochanter a femuru z měkkých tkání. Po odstranění dolní končetiny je přebytek měkké tkáně vyříznut a pahýl je tvořen šitím svalů, fascie a kůže.

Vnitřní řez ve tvaru řezu začíná 5-6 cm nad větším trochanterem a ohýbá se kolem stehna na úrovni gluteálního záhybu. Dále se exartikulace provádí podobně jako výše popsaná metoda.

Disartikulace stehna v Petrovském. Podstata této metody spočívá v předběžné ligaci iliakálních cév na straně extraciculace a použití zadní svalové klapky pro vytvoření kosti.

Komentář k jmenování pro léčbu obezity.

Jaký lékař zachází s pankreasem